郭立文医生的科普号

亲爱的患者：我科正在参加一项PD-1(programmed death 1)抗体治疗中晚期原发性肝癌的国际多中心临床试验，项目编号CA209459。PD-1抗体,即程序性死亡受体1，是一种重要的免疫抑制分子。本试验药物是百时美施贵宝（BMS）研发的Nivolumab。目前美国食品药品管理局（FDA）已经批准了nivolumab用于治疗黑色素瘤、肺癌、头颈癌、肾细胞癌、经典型霍奇金淋巴瘤、结直肠癌、以及索拉非尼治疗过的肝细胞癌（HCC）患者。研究目的：评价Nivolumab对比索拉非尼一线治疗晚期肝细胞癌患者的疗效与安全性。招募对象：肝细胞肝癌患者，具体入组标准可到我科咨询，由研究者判断您是否符合入组要求。试验设计：随机、多中心、3期临床试验，入组后您将随机（1:1）被分配到Nivolumab治疗组（BMS）和索拉非尼治疗组（拜尔公司，sorafenib）志愿者的权益：如果经筛查您符合入组条件，并同意参加本项研究，您将在研究期间获得良好的医疗服务，获得与研究相关的免费用药，等等。如您有意参加本研究，您可以联系研究者：郭立文 主治医师地址：浙江省杭州市拱墅区半山东路1号，浙江省肿瘤医院介入治疗科（住院部1#楼6楼）科室联系电话：0571-88122120；

治疗前 肝癌晚期病人，合并肺部转移，通过介入联合靶向和免疫治疗，肝部病灶控制良好，肺部多发转移并逐渐增大，多次行肺部转移病灶微波消融治疗 治疗中 术中在CT引导下将消融针穿刺到肿瘤病灶 治疗后 治疗后3月 术后三个月病灶完全坏死，瘢痕组织形成，肿瘤消失

越来越多的肿瘤患者在化疗期间接受一个叫做“静脉输液港”的装置，用于化疗药物、静脉营养，以及住院期间输液的通路。那么究竟什么是输液港，什么样的情况比较合适使用输液港呢？本文以Q&A的形式简单的介绍输液港的一般性问题。Q：什么是静脉输液港?A：静脉输液港，又称植入式给药装置。是通过皮下植入的药盒连接导管而建立的中心静脉通道，可以把长期且频繁的中心静脉注射及药物输注变为简单的皮下穿刺。目的是减少多次重复穿刺对血管刺激，减轻患者注射时的疼痛，减低感染的发生率，提供患者的生活质量。输液港完全埋置体内，没有体表伤口，使用时也接触不到导管，所以，是目前发生感染率最低的通道器材。Q：我在什么时候需要使用植入式输液港？A：需要完成如下治疗时，应及早选用长期或反复（建议超过3个月）的各种输液治疗，如输抗菌素；静脉补液，输血及抽血等；输入刺激性药物如化疗药、各种高渗性液体；婴幼儿童需要长期接受静脉治疗的情况也可以使用；静脉输液港置入是由医生在手术室通过一个小手术将导管导入相应的血管内，注射器将埋在合适的皮下。埋置了静脉输液港的病人需要静脉用药时，由经过专业培训的护士把药液通过无损伤针输注到皮下的静脉输液港内就可以了。Q：接受了输液港植入后的注意事项和护理要点A：伤口痊愈后（大约7-10天）可以拆线，拆线后患者可以洗澡。埋藏输液港局部要避免外力撞击。患者输液港植入部位出现红肿、疼痛及输液不畅等问题，及时请教医护人员进行处理。治疗间歇期(不输液时)应每一到二个月对静脉输液港进行冲管、封管等维护一次。植入静脉输液港患者不影响从事一般性日常工作，家务劳动，散步等。避免做剧烈的肩胸部运动，如剧烈的球类运动、游泳等，避免做重体力工作，防止埋置在皮下的药盒注射座发生翻转，导管扭转。但应该多活动植入输液港侧的手臂。严禁高压注射造影剂，防止导管破裂。耐高压的产品型号除外。Q：为什么静脉输液港是中长期的药物输注治疗的理想方法？A：感染风险低（完全埋置于皮下，体表没有开放通道、护理维护操作过程简单）提高患者生活质量（可洗浴及游泳、美观、减少穿刺次数、减少疼痛、减少刺激保护血管）使用期限长（导管具有正常功能且无并发症时，可终身使用）

对于医学放射性辐射的问题，我好大夫周俊医生在前面《【一问一答，通俗易懂】十问如何才能理解医学放射性辐射》和《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》两篇拙文中已经做了一些解释。今天，我好大夫周俊医生依然采用的一问一答的标志性方式，就辐射普及方面的问题进行终极探讨，让大家能从这三篇文章中完全理解、掌握并且应用好相关方面的知识。不但无需向我提问，而且还期盼着大家能准确地传播和教育辐射防护知识。Q1: 放射辐射究竟多有害？A1: 辐射是物质固有的特性，现在我们对它的研究和了解都是非常清楚的。它可能会带来一些负面效应，这些效应会对人体造成伤害，如伤、残、病、死。总体来说，电离辐射有效剂量对男性总的癌症危险度要低于女性，男性和女性在30岁以后的危险度更是下降明显，但女性仍相对较高些。注意：虽然这一问的提问方式是考虑到大家的想法，但是实际操作中，大家都熟知的，医疗、核电站和核工业等都对我国人民带来福祉。因此，放射辐射有没有害，关键是看人们怎么去利用它，同时又使大家能够熟知并接受。Q2: 放射辐射对人体的伤害怎么来评估？A2: 放射性的电离辐射一方面是对受照射的人会造成伤害，我们称之为躯体效应，而出现在受照者后代身上的我们称之为遗传效应。按照辐射对人体发生作用时间的早晚来分，我们分别称之为近期（早期）效应和远期（晚期）效应。按照个体的吸收剂量的大小，我们又将辐射对人体发生作用的机率分成确定性（非随机）效应和非确定性（随机性）效应。而非确定性（随机性）效应与剂量的多少无直接关系，它是不随辐射剂量的增多而加大，因此没有具体的剂量阈值Q3: 目前对于确定性的效应，国际上公认的一次性受照剂量对人体的影响有哪些？A3: 一次性受照剂量小于100 mSv，对人体无影响；100～250 mSv，对人体观察不到临床反应；250～500 mSv，可能引起血液变化，但无严重伤害；500～1000 mSv，血液发生变化，且有一定损伤，但无倦怠感；1000～2000 mSv（1～2 Sv），对人体有损伤，可能发生轻度急性放射病，容易治愈；2000～4000 mSv（2～4 Sv），对人体有明显损伤，可能发生中度急性放射病，能够治愈；4000～5000 mSv（4～5 Sv），能使人体引起重度急性放射病，虽经治疗但受照者50%可能在30天内死亡，其余50%能恢复；大于6000 mSv（6 Sv），能使人体引起严重放射病，可能致死。注意：这里的标准是一次性人体受照的剂量，与分次是不同的，可结合《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》的Q5来吃透言语间不同的意思差异。Q4: 这个非确定性（随机性）效应能不能说得更详细一些啊？A4: 其实，非确定性（随机性）效应一般发生于慢性小剂量辐射之后，可能是出现癌症等躯体效应，也可能是出现后代畸形等遗传效应。对于非确定性（随机性）效应是否有害，有两种截然不同的观点。一种是认为它可以引起癌症或遗传损害，是有害的，但其结论是根据天然辐射地区居民的调查结果用数字推算出来的，不是实际调查结果。另一种观点则认为它是无害的，甚至还有潜在的益处。（类似每天少量的红酒或咖啡对身体有益一样的道理）因此，我们临床一线的医师和技术员始终坚持把辐射危害降低到可合理达到的尽量低的水平，即ALARA（as low as reasonably achievable）原则。Q5: 医疗辐射对人体会造成伤害吗？A5: 由本文Q3问中可以看出，人体在250 mSv以下的一次性辐射照射下人体是不会发生损伤的，这就是天然辐射、医疗照射、核工业和核电站正常运行的辐射照射，对人体健康不会有影响的原因。注意：这与我好大夫周俊医生的《【一问一答，通俗易懂】十问如何才能理解医学放射性辐射》Q8问中提到的日本“福岛50勇士”和《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》Q6问中提到特殊人员安全剂量一致。Q6: 医学放射检查（包括X光片、透视、消化道／子宫输卵管／尿路等造影、CT、SPECT／CT和PET／CT）的辐射剂量大吗？有多大？A6: 如果回顾我好大夫周俊医生的《【一问一答，通俗易懂】十问如何才能理解医学放射性辐射》和《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》两篇拙文，大家可能已经发现了，医学检查的辐射剂量还是非常小的，而且是少之又少，尽量的少。Q7: 医学诊疗过程中，你们放射检查和放射治疗的医生值得我们老百姓放心吗？有没有黑幕？A7: 作为临床医学影像学与核医学专业的执业医师，我从多年的从业经验来看，老百姓应该信赖我们专科且专业的医师。我们始终坚守把辐射危害降低到可合理达到的尽量低的水平，即ALARA（as low as reasonably achievable）原则。注意：在这里，我觉得应该呼吁一下，对于首次使用低剂量CT检查出来的肺小结节，特别是磨玻璃结节（ground-glass opacity, 简称GGO; ground-glass nodule, 简称GGN; or ground-glass opacity nodule, 简称GGON），在随访复查时应该至少使用正常剂量CT，而最好是使用高分辨率CT（high-resolution CT, 简称HRCT），顾名思义，高分辨率地分析很小的结节才是最佳的选择。基于上面几问有关剂量的问题，我们可以看出看病还是不要在乎那些并不大的剂量了。其实，鉴别出肺小结节是不是肿瘤，决定用不用开刀，我觉得比那点辐射剂量更重要。不然，那就变成是CT检不检查、放射科医师看不看都是一刀，医生的价值就是在这种想当然的思维下变得越来越微弱，然而这对医疗事业和患者身体以及精神都是不利的。低剂量CT主要应该应用在肺小结节的筛查中，而不是随访复查中。Q8: 医学放射检查与医学放射治疗哪个辐射剂量更高啊？A8: 前面两篇拙文中大部分都是强调医学放射检查的诊断功能，现在这是终极篇了，我好大夫周俊医生应该谈一谈医学放射治疗了。一般我们都说医学放射治疗的辐射剂量远比医学放射检查高，主要是因为我们最熟知的放射治疗是有关肿瘤方面的放疗，这种治疗是放射源在距离患者病灶20 cm到1 m远不等的情况下进行。相比大家或多或少听说过钴－60治疗机、X射线治疗机、电子加速器等治疗恶性肿瘤的装置；上海的朋友可能更是听过质子重离子治疗机这一世界先进的治疗仪器。另外一些是接触治疗，将放射物质引入体内的组织或脏器中，或是敷贴至病灶表面。如服用I-131药物对甲状腺功能亢进、甲状腺癌等甲状腺疾病的治疗；如I-125、Y-90或Au-198等同位素粒子植入治疗等。此外，还有伽玛刀、X光刀、中子刀或质子刀等放射精准治疗脑部良恶性肿瘤、脑血管性病变和功能性脑神经疾病等。但是，实际上还有少数新型的放射治疗手段剂量很小，敷贴在患者病灶的表面。比如对瘢痕的美容治疗，不但剂量小，而且能起到美容效果，备受患者青睐，这些新型的放射治疗方案真正酝酿推广。Q9: 我听说普罗大众的辐射剂量标准和健康人体检的辐射剂量标准不一样，是怎么回事啊？A9: 本来不想重复以前写过的东西，但是现在还是要回顾一下我好大夫周俊医生拙文《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》中Q6曾经提到的“每年健康人（与辐射相关的医学体检）不要超过20 mSV，一般患者（进行医学需要的辐射相关检查）不要超过50 mSv，任何情况下超过100 mSv是不允许的，特殊人员（比如说突发事件处理工作人员等）的极限安全剂量为250 mSv”。体检是利用了带来放射性的检查方法，理所当然比不做任何放射性检查所接受的辐射剂量要高一点。我们所说的普罗大众的辐射剂量标准是已制定出的世界统一标准，即老百姓每年接受的辐射剂量小于或等于1 mSv；而放射性工作人员每年接受的辐射剂量小于或等于20 mSv。那么有朋友的问题又来了，放射性工作人员如果生病了，那他们如果需要做放射性检查那要怎么办？第一，我们要再次强调把辐射危害降低到可合理达到的尽量低的水平，即ALARA（as low as reasonably achievable）原则；第二，如果生病了，为了这点并不多辐射剂量可以不用检查，说明是小病；但是有时小病不治有可能变成大病，这与有病早治（患者少受罪）就矛盾了，变成了大病后患者又会不会去埋怨呢？若是早期恶性肿瘤进展了？这点并一定不起多大作用的辐射剂量会那么必要在乎吗？我的回答是去做吧，没有关系的；（个别时候，有的朋友提出让小朋友或已成人的自己做了一个检查，而极度自责，甚至把放射性看得非常极端危害，我的回答是您要是去看病完全不必要如此，这是正常的检查程序，您的极端思维可能有点偏离正常轨道，反而不利于人不利于己，让大家心理负担都随您而加重，而这完全没必要。此时您需要参考本文的Q4问中那个另一种观点，即少量的放射性检查说不定还是有益处的。）第三，医生会从循证医学和患者有利原则等方面去权衡是否需要做放射性检查。您再回过头来想，哪些得了恶性肿瘤的患者还要直接进行放射性治疗，那个辐射比诊断检查时打多了，但是医生选择放疗治疗的疾病往往能比不进行放疗时能延长数月甚至数十年的生存时间，这些都是有科学数据的，不是想象来的。其实，这些相关的放射辐射的考量医生都已了然于胸，患者及其家属看到的最终结果都是对患者有利的。当然，患者及其家属未理解的时候，也可能会认为采用治疗方案延长的时间太短啊，这是人之常情，医护人员也是追求患者生存率能有更大提高。但是，有时候得了不好的疾病，往往还是不能超出目前现有的医疗极限。我们看到的现状是国内的医疗水平越来越高，但是伤医事件的发生率也越来越突出，真是值得整个社会共同来反思。Q10: 设这个普通老百姓的辐射剂量标准，对于老百姓有什么意义啊？A10: 在放射性认知比较缺乏的19世纪20年代，像居里夫人等科学家都遭受了辐射的伤害，但是，人们很快就认识和重视了这个问题。由于国际放射防护委员会（ICRP）召集了世界上许多优秀的辐射防护专家致力于研究辐射防护后，现在可以说人们对辐射及其产生的危害作用的研究与了解，比其它有害物质要深入得多。设这个普通老百姓的辐射剂量标准，从侧面也可以反映晒过多的太阳也是有害的，比方说可能会患皮肤癌，因此事物总是相对的，过与不及都不好。当然，其实际意义是一个危险程度的问题。打个比方，人们被雷击致死的危险度约为3×10E-6，老百姓的这个辐射剂量标准相当于10E-6～10E-5的危险度，在生活中，没人会担心哪一天会被雷击身亡的，所以无需对辐射伤害表现得忧心忡忡，完全没必要。说稍微注意一下就好，只是把事情处理得更好，大家好就是真的好。注：E-5表示10的负5次方；E-6表示10的负6次方。这个是我好大夫周俊医生对医学相关的放射辐射理解的终结篇，希望大家能就此获益，祝大家生活越来越好！相关文章推荐：一、《【一问一答，通俗易懂】十问如何正确理解医学辐射（初始篇）》二、《【一问一答，通俗易懂】十问医学相关的电离辐射（深入篇）》三、《【一问一答，通俗易懂】十问家长们担心的那些医学检查辐射》因为本人在能力或认知上的不足可能在个别问题的表述上不够准确或有失妥当，还望各位看官发现错误予以指出，让我及时改正，谢谢！参考资料：1. 中国辐射防护研究院官网.《辐射防护受到最大重视》. 2008-12-17.2. International Atomic Energy Agency (IAEA). RADIATION, PEOPLE AND THE ENVIRONMENT. 2004. [国际原子能机构（IAEA）. 辐射、人类与环境. 2004年.]3. Ann ICRP. Use of effective dose. 2016.[国际辐射防护委员会年鉴（International Commission on Radiological Protection，即ICRP）. 有效剂量的应用. 2016年.]4. IAEA. Radiation Protection and Safety of Radiation Sources: International Basic Safety Standards. IAEA Safety Standards Series No. GSR Part 3. International Atomic Energy Agency, Vienna. 2014. [国际原子能机构（IAEA）. 辐射防护与辐射源的安全：国际基础安全标准. 国家原子能机构安全标准系列号GSR第三部分. 国际原子能机构. 维也纳. 2014.]5. 邢家骝，朱家瑞，丁勇. 《碘-131治疗甲状腺疾病》. 人民卫生出版社，2002.

原发性肝癌是严重危及人类健康的恶性肿瘤之一，每年全球约有62.6万人诊断为肝癌，每年死亡人数超过59.8万人，5年生存率不超过10%，位居全球恶性肿瘤死亡原因第3位。我国是世界上肝癌高发地区之一，全球超过一半的新发病例和死亡病例来自我国。原发性肝癌目前主要的治疗手段包括外科手术、介入微创、化疗、分子靶向治疗、对症支持治疗等。研究表明，以介入微创治疗为主的综合治疗有助于提高中晚期肝癌患者生活质量，延长生存时间。随着靶向药物研究的进展，在肝癌治疗中也进行不断地探索，浙江省肿瘤医院介入科作为同行业中的领先者，被选为许多全球或全国临床药物试验的参与者。在邵国良副院长带领下，介入治疗科（106病区）临床药物试验研究团队已完成了许多临床试验项目，目前在肝癌的临床药物研究方面，介入治疗科与应杰儿主任带领的腹部肿瘤内科（110病区）团队紧密合作，正在开展5项中晚期肝癌的临床药物试验。这5项临床试验分别为：1.“评价Nivolumab对比索拉非尼一线治疗晚期肝细胞癌患者的疗效与安全性的随机、多中心、三期临床试验（CA209-459）”，2.“奥沙利铂（乐沙定）/5-氟尿嘧啶为主的方案系统化疗用于不适用于根治性手术切除及局部治疗的中国局部晚期或转移性肝细胞癌患者的前瞻性、多中心、登记研究（PROOF），3.“甲磺酸阿帕替尼片联合TACE治疗肝细胞癌肺转移患者的临床研究（Ahead-H302）”，4.“甲苯磺酸多纳非尼片一线治疗晚期肝细胞癌的开放、随机、平行对照、多中心Ⅱ/Ⅲ期临床研究（ZGDH3）”，5“Pembrolizumab联合最佳支持治疗（BSC）对比安慰剂联合BSC用于既往接受过全身治疗的亚洲晚期肝细胞癌（HCC）受试者的随机、双盲、III期临床试验”。已有多名患者在满足药物临床试验的入选标准后进入了这些临床研究。医患共同合作，争取在肝癌的治疗上取得新突破，为中晚期肝癌患者带来希望。

肿瘤患者能吃“发物”么？很多患者自从被诊断出患有肿瘤后，饮食就很谨慎， 有的患者更是凡“发物”一律敬而远之。 肿瘤患者到底能不能吃“发物”呢? 这个问题令很多患者及家属感到困惑。所谓“忌口”和“发物”，是中医特有的一个话题，意思是吃了某些食物后，导致疾病复发，所以需要忌口，忌食某些食物。中医忌口，主要是针对一些细菌性和病毒感染性疾病、过敏性疾病或过敏体质，如哮喘、荨麻疹和其他皮肤病患者等而言的。从现代病理学的角度看，肿瘤并非感染性疾病、过敏性疾病，肿瘤的复发与“发物”引起的“发”并非一个概念，所以“发物”不可能会引起肿瘤的转移和复发。肿瘤患者，尤其是晚期患者容易出现营养不良。从现代营养学的 角度看，被很多患者拒绝的“发物”，多富含高蛋白和维生素，恰恰是他们的极佳食物，“发物”不 仅能保证机体所需的营养物质，而且能增加其免疫力和抗病能力。其实不少被认为是“发物”的海产品常见于中医抗癌处方中，只要肿瘤患者食之不过敏、不忌碘等微量元素，吃海产品并无害处。海鲜不但味道鲜美，而且含有大量的蛋白质和矿物质。科学研究表明，适量食用海鲜能弥补在癌症治疗中身体的过分消耗，提高机体的免疫功能和抗病能力。许多海鲜还具有良好的防癌功效：如牡蛎，其体内含锌元素极其丰富，常食可大大激发体内T淋巴细胞的免疫功能，有助于杀死癌细胞；再如海藻，它所含的纤维素不易被消化，吃后可增加大便量，使肠内某些致癌物质得以迅速排出体外，它还可以选择性地杀灭结肠内能产生致癌物质的细菌，故现在已成为癌症病人的辅助食疗品之一；海参含有丰富的蛋白质、钙、铁等，其所含的粘多糖，能有效提高机体的免疫功能，抑制肿瘤细胞的生长和阻止其转移，其所含的海参素也有抗癌作用。韭菜、大蒜、笋和蘑菇、香菇之类蔬菜食物，也通常被认为是“发物”，但近年来从这些食物中提取出不少抗癌物质。还有中医历来认为散养鸡是一种好的营养品，鸡肫及肫内黄皮(鸡内金)，也是治疗肿瘤的药材，鸡蛋是历来用于抗癌方中的食物。 总之，对肿瘤患者而言，保持均衡饮食、营养合理，才有利于恢复健康。